« L’accès aux soins pour tous, ça vous intéresse ? »

Le CISS Collectif interassociatif sur la santéLettre ouverte des citoyens-usagers de la santé aux parlementaires, censés les représenter.Paris, le 12 mai 2009
Mesdames les Députées, Messieurs les Députés,
Mesdames les Sénatrices, Messieurs les Sénateurs,
L’examen par le Parlement du projet de loi relatif à l’hôpital, aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) vient de connaître un épisode inédit qui amène à constater, avec regret, mais c’est comme cela, que nos institutions démocratiques refusent de répondre aux attentes réelles des Français.

Quelle était l’ambition de ce projet de loi ? Assez simplement, il se proposait d’organiser un peu plus un système de santé qui ne l’était que très peu et dont les défauts dans l’organisation ont un effet délétère sur la cohésion sociale. L’enjeu était donc de définir une organisation qui permette enfin de décloisonner la ville et l’hôpital, le sanitaire et le médico-social, le préventif et le curatif... mais pas de répondre aux légitimes inquiétudes que peut susciter l’application de la tarification à l’activité (T2A) ou de se focaliser sur la seule question de la gouvernance à l’hôpital.

En effet, avec le temps la médecine qui soigne est devenue la médecine qui refuse les soins.
Cela n’est plus acceptable, car l’on prélève auprès des citoyens, au travers des impôts,
l’équivalent de pas moins de 206 milliards d’euros… pour ne plus être soignés.
• Car les soins sont refusés parfois de façon explicite par les médecins. En son temps une enquête du Fonds pour la couverture maladie universelle avait montré que 40 % des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) n’avait pas accès aux spécialistes. Parce que ces médecins ne voulaient pas de cette clientèle-là.
• Plus sournoisement, les soins sont aussi refusés de façon implicite : les représentants des médecins ont obtenu que les gardes deviennent facultatives. Là où n’importe quel salarié comprend qu’il faut parfois accepter d’être de garde pour la continuité du service de la clientèle ou la sécurité d’un équipement industriel, certains médecins ont estimé qu’ils n’avaient aucune obligation de service public en échange des cotisations sociales que nous payons tous pour les faire vivre.
• Refus de soins implicites mais bien réels encore quand le rejet de toute contrainte à l’installation laisse des secteurs géographiques entiers sans médecins et des populations de plus en plus nombreuses sans solution pour être soignées.
• Refus de soins implicites encore quand les dépassements d’honoraires initialement prévus pour avoir un caractère exceptionnel deviennent la règle (6 milliards d’euros en année pleine tout de même !) et découragent ou interdisent l’accès aux soins de millions de nos concitoyens dans l’impossibilité d’acquérir une assurance complémentaire ou dont la couverture est médiocre.
• Avec une médecine de ville dans un tel état, il n’est donc pas étonnant que l’hôpital public serve de filet de sauvetage à tous ceux qui sont exclus des soins aggravant inutilement la pression sur un hôpital qui peine lui aussi à engager sa nécessaire évolution pour des raisons qui pourraient d’ailleurs faire l’objet d’une autre lettre ouverte. Car le spectacle du peuple hospitalier défilant avec les « plus hauts dépassements d’honoraires à l’hôpital » nous a laissés sans voix !
Voici donc pour le gros des effets délétères qui sont la conséquence du respect intangible d’un credo libéral bientôt centenaire et auxquels une majorité de médecins ne veulent pas renoncer : aucune incitation financière, et elles sont nombreuses depuis plus de 20 ans maintenant, n’a permis d’obtenir d’eux que le service rendu à la population s’améliore. Au contraire, comme on vient de le montrer, il se dégrade : beaucoup de médecins ont su prendre l’argent mais pas les obligations.
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C’est pour faire pièce à cette dégradation dans l’accès aux soins que le projet de loi HPST  projetait de mettre en oeuvre quelques pare-feux.
Ces solutions n’étaient pas tombées du ciel. Elles ont été discutées. Des centaines d’heures d’échanges et d’auditions organisés par une demi-douzaine de rapporteurs commis à cette tache ont permis de réunir tout ce que la planète santé française compte de professionnels, de financeurs, de décideurs, de gestionnaires, de scientifiques, d’experts, de représentants d’usagers et de syndicats de salariés. Pendant une année, dont l’intensité n’avait rien à envier aux Etats généraux de la santé réunis en 1998, chacun a pu exprimer, dix ans après, ses positions et faire valoir ses attentes.
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C’est maintenant le moment de regarder de près le sort que la majorité des représentants de la Nation a réservé à ces pare-feux, tentant d’organiser un système de santé au service de nos concitoyens plutôt que de le laisser continuer son oeuvre destructrice pour les personnes malades comme pour la santé publique.
Nous prendrons quatre exemples qui nous tiennent à coeur pour que chacun comprenne bien, au travers de cette lettre ouverte, la conception de l’intérêt général de la majorité de nos représentants au Parlement, et plus particulièrement celle des Sénateurs dont la Commission des Affaires sociales a procédé à un véritable démantèlement de quelques dispositions innovantes proposées par les députés.
􀂾 D’abord, le texte du projet de loi comportait un dispositif aménageant la charge de la preuve au profit du patient victime d’un refus de soin. Ce n’était pas si mal. Et pas si nouveau : nous l’avions accepté pour les discriminations dans l’accès au logement ou dans l’accès au travail. Dans ces deux domaines, c’est à celui qui discrimine d’apporter la preuve que son comportement n’a pas conduit à la discrimination plutôt que de faire reposer uniquement sur la victime l’obligation de démontrer qu’elle l’est.
Les députés ont obtenu le retrait de ce dispositif. En lieu et place, ils ont créé une commission « bidon » chargée d’examiner les litiges en matière de refus de soins dont ils seraient saisis.
Cette commission serait composée pour moitié… de médecins. En la matière, il semblerait que l’on puisse être juge et partie !
Après le cycle « prélavage » à l’Assemblée Nationale, l’article 18 a donc perdu l’aménagement de la charge de la preuve.
􀂾 Cependant, l’Assemblée nationale, ce qui est à son honneur, avait au moins accepté d’aggraver les sanctions en cas de dépassement en prévoyant une amende dans les cas de non-respect du tact et de la mesure dans la fixation des honoraires ou dans les cas de discriminations dans les soins et de refus de soins.
Au cycle « lavage » de la Commission des Affaires sociales du Sénat, ces avancées en faveur des usagers ont été retirées.
􀂾 D’ailleurs le cycle « lavage » à la Commission des Affaires sociales du Sénat s’est fait à très haute température : c’est aussi la possibilité de conduire des actions de « testing » qui a disparu.
De quoi s’agissait-il ? De prévenir les refus de soins en essayant de les identifier pour mieux les combattre. Etait-ce choquant ? Non, nous le faisons dans d’autres domaines quand les comportements contreviennent à l’ordre républicain. Cette méthode a d’ailleurs reçu l’agrément de la Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité (HALDE).
Au nom du respect du principe constitutionnel d’égalité de traitement, elle opère dans tous les domaines où un citoyen est écarté en raison d’un critère prohibé de distinction. En supprimant le « testing », la majorité sénatoriale à la Commission des Affaires sociales révèle que la République l’indiffère et qu’il faut faire litière du principe d’égalité d’accès aux soins !
􀂾 La Commission des Affaires sociales du Sénat a forcé sur le cycle « essorage » en faisant disparaître tout début de solution dans la lutte contre les déserts médicaux.
Les députés avaient proposé un « contrat solidarité santé » potentiellement applicable en 2013, sous réserve que d’autres « mesurettes » incitatives n’aient pas produit d’effet. La majorité des sénateurs de la Commission des Affaires sociales, qui a sans doute oublié au passage qu’elle invoque à chaque seconde sa qualité d’élus de proximité, a supprimé sans émotion le caractère obligatoire pour les médecins de ce contrat solidarité santé.
Pourtant, les clauses de ce contrat ne prévoient pas plus qu’une solidarité entre médecins de zones sur-dotées et sous-dotées. C’est vraisemblablement déjà trop pour une majorité de médecins décidément très attachés à leur liberté d’installation !
Au moment où d’autres professionnels de santé acceptent avec courage, comme les infirmières, des mesures de régulation pour mieux répartir l’offre sur tout le territoire au nom de l’intérêt général, certains médecins quant à eux n’entendent pas être solidaires des citoyens.
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Nous aurions pu multiplier les exemples du travail de sape de l’intérêt général : médicalisation de l’éducation thérapeutique, abandon de l’obligation d’offre à tarif opposable pour les établissements de santé privés en situation de monopole…
Au travers de cette lettre ouverte chacun de nos concitoyens a maintenant compris que l’intérêt général n’est donc pas la valeur la mieux partagée par les représentants de la Nation en situation de décider au Parlement.
Probablement, la composition de l’Assemblée Nationale comme celle du Sénat au moment où l’on s’intéresse à la santé dicte-t-elle plutôt la préservation des intérêts des députés-médecins ou des sénateurs-médecins.
C’est dommage !
Mesdames et Messieurs les Parlementaires ne comptez pas sur nous pour faire de l’antiparlementarisme.
C’est denrée courante en France, il n’est pas utile d’en rajouter.
En revanche, approchant du terme de cette lettre ouverte, vient l’heure de la morale.
Le Collectif interassociatif sur la santé représente une voie d’expression des attentes de nos
concitoyens en matière de santé. Cette expression est courageuse, sereine, affranchie de tout
corporatisme, et respectueuse du débat démocratique.
Certains d’ailleurs ont choisi de disqualifier notre parole quand nous avons apporté notre soutien critique à un projet de loi qui se proposait de mettre un terme à la désorganisation coupable de notre système de santé mais qui proposait également des mesures visant un meilleur accès de tous aux soins. Ils ont joint leur voix à tous ceux qui se sont exprimés pour que le pouvoir médical soit un pouvoir sans limite. Voici le résultat : députés et sénateurs majoritaires ont clairement opté pour l’intérêt d’une corporation, toutes catégories confondues.
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Mesdames les Députées et Mesdames les Sénatrices, Messieurs les Députés et Messieurs les Sénateurs qui avez voté ces renoncements au principe d’égalité d’accès à la santé, vous vous rendez complices de l’inégalité croissante dans l’accès à la santé.
Nous sommes en colère !
Pour le Collectif    interassociatif   sur la santé   
Christian Saout,    Président

SERVICE PUBLIC de SANTE et Démocratie sanitaire

lundi 24 janvier 2011

Thème de travail « coopératif » 

« Quelles responsabilités respectives POUVOIRS PUBLICS / USAGERS BENEFICIAIRES   pour la sauvegarde d'unSERVICE PUBLIC de SANTE conforme aux valeurs de la République » ?

POUVOIRS PUBLICS : Etat et Services déconcentrés , Collectivités territoriales et,

par extension, tous organismes de couverture maladie  dont les modalités de financement sont déterminées par la loi.

USAGERS/BENEFICIAIRES :tous foyers , assujettis directement ou indirectement

au financement de la couverture maladie réglementaire ou / et ayant droits au  « SERVICE PUBLIC de SANTE conforme aux valeurs de la République »

Observation : Il s’agit de tous les bénéficiaires potentiels et non seulement des « patients » « malades »

Eléments de contexte de la « démocratie sanitaire »

La mobilisation  des usagers sur un tel sujet est assez aisée ; elle est fortement personnalisée du vécu individuel et des attentes- des exigences -  vis à vis du « système ».

Ce thème comporte des entrées multiples et tout débat global ne peut que être que tu type « café du commerce » , ce qui n’est pas nécessairement sans intérêt si un  observateur averti    peut  interpréter les échanges pour structurer  des  débats ultérieurs. 

Cette observation pour expliquer qu’il existe des conditions de succès très exigeantes pour promouvoir la « démocratie sanitaire » :

-         non seulement dans son application législative (lois de 2002 et de 2004) assez restrictive et dont la mise en œuvre a encore un impact limité dans l’organisation sanitaire actuelle

-         mais pour ouvrir la voie à une participation active des citoyens aux adaptations voire aux refontes complètes  nécessaires , ce qui paraît aujourd’hui totalement  inutile pour les experts de toutes sortes qui évaluent et organisent le système .

Bien sûr les organismes « nationaux » dits représentatifs des acteurs concernés prétendent mettre en œuvre  des processus « démocratiques ».Il n’en ont pas les moyens , ni peut-être vraiment la volonté et pas le savoir-faire qui reste à inventer.

Observons aussi que les élus locaux , bien que souvent impliqués utilement dans la dimension sociale du thème, s’en remettent aux orientations technocratiques nationales, sauf pour accompagner des manifestations de refus sur la fermeture d’une maternité ou d’un service de chirurgie !

L’implication du citoyen dans la sauvegarde de son système de santé publique est-elle possible et à quelles conditions de mise en oeuvre du débat ?

Absolue nécessité d’une architecture d’ensemble des  composantes du sujet afin de déterminer des sous ensembles  adaptés à la mobilisation possible : centres d’intérêts ,capacité contributive aux débats … de tels groupes du terrain.
Cette architecture est l’outil de pilotage de la progression du débat, à conduire  pour un territoire donné ( à mon avis régional pour des raisons objectives du niveau décisionnaire).

Absolue nécessité d’investir lourdement sur  une information objective de l’état des lieux ,

ce qui n’empêche pas le stockage des critiques et des « idées » à traiter dans des étapes ultérieures.

Le processus ne peut s’inscrire que dans la durée , en années ; toutefois,le pilotage peut gérer un renouvellement continue des participants ce qui a l’avantage d’étendre le champ et la diversité des apports.

 

Dans chaque « territoire », il existe un grand nombre d’organismes majoritairement du monde associatif dont les objectifs principaux s’inscrivent dans un segment de notre architecture globale. Un défi est à relever : comment faire participer ces organismes , ponctuellement ou mieux structurellement au développement de ce thème de travail , opportunité pour eux de diminuer un cloisonnement peu productif.

Demain il sera trop tard ?

Le diagnostic des « tendances lourdes »

-évolution démographique ,vieillissement

-progrès de la médecine au sens large

-évolutions de la démographie et des comportement des professionnels de santé

-écart recettes/dépenses de la couverture maladie

- etc…

donne lieu à une telle abondance  de rapports  de missions que  les professionnels

de terrains ne peuvent en connaître que de façon superficielle ;quant aux usagers…

La multiplication des plans de santé publique :

-pathologies spécifiques (cancer,alzheimer…)

-restructuration globale de l’offre de soins (établissements hospitaliers et médecine « de ville »

-populations spécifiques :enfance , personnes âgées…

L’obligation d’une gestion rigoureuse des ressources

justifient l’urgence d’un engagement « politique » , donc « citoyen » pour

La SAUVEGARDE du SERIVE PUBLIC DE SANTE

Pour une vraie démocratie sanitaire

Quels acteurs ?
Quels domaines d'expression ?
Quelles structures d'expression ?
Quels droits d'interpellation